Форма согласия на обработку персональных данных
СОГЛАСИЕ на обработку персональных данных участника публичных слушаний или общественных обсуждений по проекту | |||
| Я, |
| , | |
(фамилия, имя, отчество участника публичных слушаний/общественных обсуждений) | |||
(вид, номер документа, удостоверяющего личность) | |||
(кем и когда выдан) | |||
| зарегистрированный(-ая) по адресу: | |||
, | |||
(место постоянной регистрации) | |||
| в лице представителя | |||
, | |||
(фамилия, имя, отчество) | |||
(вид, номер документа, удостоверяющего личность) | |||
(кем и когда выдан) | |||
| действующего на основании | |||
, | |||
(вид и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя) | |||
| даю согласие |
| ||
(наименование организатора публичных слушаний/общественных обсуждений) | |||
на обработку следующих персональных данных, необходимых для участия в публичных слушаниях/общественных обсуждениях по проекту | |||
: | |||
| фамилия, имя, отчество | |||
, | |||
номер и серия документа, удостоверяющего личность, сведения о дате его выдачи и выдавшем органе | |||
, | |||
| адрес места жительства (проживания) | |||
, | |||
адрес электронной почты для корреспонденции (в случае предоставления такого адреса) | |||
, | |||
иные сведения, сообщаемые в составе замечаний и предложений, поданных организатору публичных слушаний/общественных обсуждений | |||
. | |||
Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении персональных данных, которые необходимы для организации публичных слушаний/общественных обсуждений, подготовки протокола и заключения публичных слушаний/общественных обсуждений по проекту | |||
. | |||
Настоящее согласие предоставляется на сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных. Согласие на извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ) персональных данных предоставляется в отношении фамилии, имени, отчества участника публичных слушаний/общественных обсуждений, а также сведений, сообщаемых им в составе замечаний и предложений, поданных организатору публичных слушаний/общественных обсуждений. Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания и действует в течение срока хранения протокола публичных слушаний/общественных обсуждений, установленного для хранения официальных документов. Согласие может быть отозвано полностью или частично в любое время на основании письменного заявления субъекта персональных данных, направленного организатору публичных слушаний/общественных обсуждений в произвольной форме. | |||
| "___" _________ 202__ г. |
|
|
|
(дата) | (подпись с расшифровкой) | ||